Finanznot, Personalabbau, Überstunden, Arbeitshetze – die Lage in deutschen Krankenhäusern spitzt sich immer mehr zu. Während in den letzten zehn Jahren etwa zehn Prozent aller Krankenhäuser geschlossen, 20 Prozent der Betten abgebaut und etwa 100000 Arbeitsplätze in den Kliniken vernichtet wurden, ist die Zahl der Patienten sowie der Investitionsbedarf stetig gestiegen. Statt die Ausgaben dem wachsenden Bedarf anzupassen, setzen Politik und Wirtschaft auf Privatisierungen und mehr »Wettbewerb« im Gesundheitswesen. Leidtragende dieser Entwicklung sind die Patienten sowie die Pflegekräfte in den Krankenhäusern, die für ein mageres Gehalt immer gnadenloser ausgebeutet werden. Doch der Widerstand gegen das neoliberale Spardiktat wächst: Unter dem Motto »Der Deckel muß weg! Krankenhäuser ordentlich finanzieren« wird heute in Berlin für die Abschaffung der Budgetdeckelung und eine bessere Finanzausstattung der Krankenhäuser demonstriert.

Überstunden und Papierkram

Die Arbeitsbelastung in deutschen Krankenhäusern ist unerträglich geworden. Zwischen 1996 und 2005 sind nahezu 100000 Vollzeitstellen in den Kliniken abgebaut worden; etwa die Hälfte davon in der Pflege. Zwar hat sich auch die Zahl der Krankenhausbetten in diesem Zeitraum um etwa 20 Prozent reduziert. Da das Quantum der Patienten jedoch um 15,5 Prozent gestiegen ist, bedeutet dies nur, daß für die Aufnahme, Untersuchung, Pflege und Entlassung der Patienten immer weniger Zeit bleibt. Verschärfend kommt hinzu, daß der bürokratische Aufwand seit der Umstellung auf ein System von Fallpauschalen oder Diagnosis Related Groups (DRG, Diagnosebezogene Fallgruppen) im Jahr 2004 immens gewachsen ist, so daß Ärzte und Pflegekräfte immer mehr Zeit mit dem Ausfüllen von Formularen verbringen müssen.

Im Jahr 1995 hatte eine Pflegekraft im Durchschnitt noch sechs Patienten zu versorgen. Zehn Jahre später waren es schon doppelt so viele, heute sind es zwanzig Patienten, um die sich eine Pflegekraft täglich kümmern muß. Wie der Deutsche Pflegerat am 16. September erklärte, haben das Ausbluten und die Ausbeutung der Beschäftigten Grenzen überschritten, die das Aus einer qualitativ sicheren Patientenversorgung bedeuten. Zwar hat »Gesundheits«-Ministerin Ulla Schmidt (SPD) nun angekündigt, 21000 zusätzliche Stellen in der Pflege schaffen zu wollen – was gegenüber dem zynischen Vorschlag, 10000 Langzeitarbeitslose zur Pflege von Demenzkranken einzusetzen, schon einmal ein Fortschritt ist. Allerdings wären selbst 21000 Stellen nur ein Bruchteil dessen, was in den vergangenen Jahren an Pflegepersonal abgebaut wurde. Hinzu kommt, daß nicht nur die Pflegekräfte, sondern auch die Ärztinnen und Ärzte in den Krankenhäusern unter extremer Überlastung leiden: Nach Angaben der Ärztegewerkschaft Marburger Bund leisten die Klinikärzte jährlich 56,6 Millionen Überstunden; Wochenarbeitszeiten von über 70 Stunden sind keine Ausnahme mehr. Durch normalen Dienst und anschließende Bereitschaftszeit sind die Beschäftigten in den Krankenhäusern oft bis zu 32 Stunden durchgehend am Arbeitsplatz. Zwar hat der Europäische Gerichtshof im Jahr 2003 entschieden, daß auch Bereitschaftszeit in vollem Umfang als Arbeitszeit zu werten ist. Inzwischen haben sich die 27 Arbeitsminister der EU jedoch auf eine neue Arbeitszeitrichtlinie geeinigt, nach der der »inaktive Teil« der Bereitschaftszeit nun doch nicht als Arbeitszeit betrachtet werden muß und die wöchentliche Arbeitszeit »in Ausnahmefällen« bis zu 65 Stunden betragen kann. Der Manchester-Kapitalismus läßt grüßen …

Bedarfs- statt Profitorientierung

Die Ursache der heutigen Notlage der Krankenhäuser ist in einer über viele Jahre betriebenen Kürzungspolitik zu suchen, die den Kliniken Beiträge in Milliardenhöhe entzogen und sie zu drastischen »Anpassungen« in Form von Personal- und Bettenabbau genötigt hat. Als zentrales Instrument zur Erzeugung neoliberaler Spar­zwänge erwies sich hierbei die Deckelung der Krankenhausbudgets. Dies bedeutet, daß die Ausgaben der Kliniken für Personal, medizinischen Bedarf, Strom, Essen usw. nicht stärker steigen dürfen als die Einkommen, aus denen die Krankenversicherungsbeiträge gezahlt werden. Da die gesetzlichen Krankenkassen jedoch aufgrund hoher Arbeitslosigkeit und einer Zunahme prekärer Beschäftigung unter Einnahmeverlusten leiden, sinkt tendenziell auch der Betrag, der zur Finanzierung der Krankenhäuser verwendet werden kann.

Eingeführt wurde der »Deckel« mit dem Gesundheitsstrukturgesetz des Jahres 1993. Bis dahin galt bei der Finanzierung der Krankenhäuser das Selbstkostendeckungsprinzip, d.h., die Ausgaben für die Betriebskosten der Krankenhäuser orientierten sich am jeweiligen Bedarf, der zur Sicherung einer qualitativ hochwertigen Krankenhausversorgung notwendig war. Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz wich diese Bedarfsorientierung mehr und mehr einer Profit­orientierung, die einerseits das Ziel verfolgte, den Beitragssatz der Krankenkassen stabil zu halten, andererseits die Ökonomisierung und Rationalisierung des Krankenhausbetriebs vorantreiben und mehr »Wettbewerb« erzeugen sollte. Diese Zielvorgaben – Senkung der Lohnnebenkosten für die Unternehmen und mehr Wettbewerb im »Dienstleistungsmarkt« – wurden von der neoliberalen Agenda 2010 und der sogenannten Lissabon-Strategie der Europäischen Union noch einmal ausdrücklich bekräftigt.

Zwar ist gegen Effizienzsteigerungen im Gesundheitswesen nichts einzuwenden. Das grundsätzliche Problem besteht jedoch darin, daß inzwischen nicht mehr die Bedürfnisse der Patienten, sondern betriebswirtschaftliche Kennziffern im Vordergrund stehen, die in erster Linie das Ausmaß der Kostensenkung und Gewinnsteigerung bewerten. Das Resultat ist nicht unbedingt mehr Effizienz im Gesundheitswesen, sondern eine Umverteilung von Ressourcen zu Lasten der Patientenversorgung und zugunsten von Management-, Werbungs-, Beratungs- und Verwaltungstätigkeiten. Ein privatwirtschaftliches Gesundheitssystem wird sich überdies auf zahlungskräftige Patienten konzentrieren, während es ärmeren Bevölkerungsgruppen durch Praxisgebühren und immer weitere Zuzahlungen erschwert wird, medizinische Leistungen überhaupt in Anspruch zu nehmen. Auch der Grundsatz einer flächendeckenden Versorgung sowie der Aspekt der kostenlosen Vorsorge geraten in einem profitorientierten System aus dem Blick.

Durch die Budgetierung der Krankenhausausgaben wurde und wird auch der Einstieg in eine Zweiklassenmedizin forciert. Da die Behandlung von privaten oder ausländischen Patienten außerhalb des Budgets vergütet wird, entsteht für die Kliniken ein großer Anreiz, ihre Leistungen auf diese Zielgruppen auszurichten. Diese bevorzugte Behandlung von Privatpatienten ist umso ungerechter, als fast die komplette Infrastruktur der Kliniken aus Steuermitteln und Beitragszahlungen der gesetzlichen Krankenversicherung finanziert wird.

In der zweiten Hälfte der 90er Jahre wurde die Deckelung der Krankenhausetats verschärft; gleichzeitig wurde es immer schwieriger, den brutalen Spardruck durch Wirtschaftlichkeitsreserven oder weitere Rationalisierungen aufzufangen. Dramatisch zugespitzt hat sich die Situation dann in den letzten Jahren: Trotz höherer Mehrwertsteuersätze, steigender Energiepreise und weiter steigenden Preisen für Arzneimittel und Medizintechnik sind die Budgets der Krankenhäuser kaum erhöht worden. Gleichzeitig stieß auch die verschärfte Ausbeutung des Klinikpersonals immer mehr an Grenzen – man denke an den ersten Ärztestreik seit über 30 Jahren im Jahr 2006 oder an die großen Streiks im öffentlichen Dienst, an denen sich viele Krankenhausbeschäftigte beteiligt haben. Inzwischen schreibt fast jede dritte Klinik rote Zahlen; d.h., wenn sich an der systematischen Unterfinanzierung nichts ändert, wären viele Krankenhäuser im nächsten Jahr gezwungen, weiteres Personal zu entlassen, Leistungen drastisch zu reduzieren oder ihren Betrieb gänzlich einzustellen. Zwar haben sich Bund und Länder unterdessen darauf geeinigt, den rund 2100 Krankenhäusern im nächsten Jahr drei Milliarden Euro zusätzlich zur Verfügung zu stellen. Angesichts des zusätzlichen Bedarfs, der für 2008 und 2009 auf 6,7 Milliarden Euro beziffert wird, wäre dies jedoch nur ein Tropfen auf dem heißen Stein; außerdem kann man das strukturelle Problem der Unterfinanzierung der Krankenhäuser mit einer solchen Einmalzahlung nicht lösen.

Abgesehen von der Unterdeckung der Betriebskosten fehlt den Krankenhäusern auch das nötige Geld für Investitionen, da sich die Bundesländer aus der Krankenhausfinanzierung immer mehr zurückgezogen haben. Zwischen 1997 und 2007 sind die Krankenhausinvestitionen der Länder von knapp 3,6 auf 2,66 Milliarden Euro gesunken. Nach Berechnungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft beläuft sich der Investitionsstau in deutschen Krankenhäusern inzwischen auf rund 50 Milliarden Euro. Verantwortlich hierfür ist nicht zuletzt die neoliberale Steuerpolitik: So dürfte die Abschaffung der Vermögenssteuer – eine Steuer, die ausschließlich den Ländern zugute kam und 1996 noch 4,6 Milliarden Euro in die Kassen spülte– zur Verhinderung notwendiger Investitionen erheblich beigetragen haben.

Wenn die Finanzausstattung der Krankenhäuser nicht bald dem realen Bedarf angepaßt wird, steuern etliche von ihnen auf eine Insolvenz zu.

BRD: Vorreiter bei Privatisierung

Dieser Prozeß würde die Privatisierung von Krankenhäusern beschleunigen – ganz im Sinne des neoliberalen Glaubensbekenntnisses: Privat ist besser als Staat. Dabei ist Deutschland schon jetzt Vorreiter bei der Privatisierung des Gesundheitswesens: Kein anderes Land hat in den letzten Jahren so viele und so große Klinken an Private veräußert. Inzwischen hat die Bundesrepublik selbst die USA bei der Renditeorientierung im Krankenhauswesen übertroffen. Zwar befindet sich immer noch knapp die Hälfte der Krankenhausbetten in öffentlicher Trägerschaft. Allerdings ist der Anteil privater Einrichtungen an der Zahl aller Krankenhäuser zwischen 1991 und 2007 von knapp 15 auf 28,5 Prozent hochgeschnellt, während der Anteil öffentlicher Krankenhäuser von 46 auf 33,7 Prozent gesunken ist. Leicht zurückgegangen ist der Anteil der Krankenhäuser in freigemeinnütziger Trägerschaft: von 39 (1991) auf 37,8 Prozent (2007). Zu den Profiteuren dieser Privatisierungswelle zählen Unternehmen wie die Rhön-Klinikum AG, Fresenius Helios sowie die Asklepios Kliniken GmbH, die inzwischen die Liste der größten europäischen Krankenhauskonzerne anführen.

Privatisierung von Krankenhäusern bedeutet, daß Gewinne dem öffentlich finanzierten Gesundheitswesen entzogen und den Beschäftigten abgepreßt werden. So zielen Privatisierungen unter anderem darauf ab, die in öffentlichen Klinken üblichen Tariflöhne zu unterlaufen, was durch den niedrigeren gewerkschaftlichen Organisationsgrad in privaten oder freigemeinnützigen Krankenhäusern begünstigt wird. Inzwischen reagieren aber auch die öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäuser auf den gestiegenen Wettbewerbs- und Kostendruck, indem sie ihr Personal reduzieren und immer mehr Funktionsbereiche (von der EDV bis zum Reinigungswesen) auslagern bzw. »outsourcen«.

Leidtragende der neoliberalen Privatisierungspolitik sind nicht zuletzt die Patienten: So ist nach Privatisierungen mitunter eine dramatische Einbuße in der Qualität der Krankenversorgung festzustellen. In der Uniklinik Gießen und Marburg zum Beispiel sind seit der Privatisierung im Jahr 2006 etwa 500 Vollzeitstellen abgebaut worden. Die Folge: Patienten können nicht mehr täglich gewaschen und Verbände nicht mehr regelmäßig gewechselt werden, nachts ist auf einer ganzen Station mitunter keine ausgebildete Kraft mehr zu finden, die sich um eventuelle Notfälle kümmern könnte.

Ginge es nach den Wünschen der privaten Krankenhausbetreiber, so würde der »Wettbewerb« im Gesundheitswesen noch weiter verschärft: Wegfall der staatlichen Finanzierung von Investitionskosten, eine vollständige Konkurrenz um Patienten und Leistungen, die Abschaffung der Landeskrankenhausplanung, die Abschaffung von Vorgaben für Bettenzahl und Leistungsumfang, die Abschaffung der Defizitausgleiche öffentlicher Träger, die Abschaffung von Steuervorteilen für freigemeinnützige und öffentliche Krankenhäuser – diese und andere »Reformen« stehen schon seit langem auf der Wunschliste des Bundesverbandes deutscher Privatkliniken.

Um die eigenen Interessen besser durchsetzen zu können, haben private Klinikbetreiber inzwischen die EU-Kommission um Hilfe gerufen, damit diese gegen die »Verzerrung des Wettbewerbs« durch öffentliche Krankenhäuser vorgeht. Derzeit erwägt die EU-Kommission sogar ein Vertragsverletzungsverfahren gegen Deutschland, da es sich um eine unzulässige staatliche Beihilfe handeln könnte, wenn Defizite kommunaler Krankenhäuser durch die Kommune als Träger ausgeglichen werden. Doch nicht nur die EU, auch die Monopolkommission des Bundes fordert in ihrem aktuellen Jahresgutachten »weniger Staat« und »mehr Wettbewerb« für den deutschen »Gesundheitsmarkt«, der im Jahr 2005 ein Volumen von insgesamt 239,4 Milliarden Euro aufwies – wovon wiederum 62,1 Milliarden auf den »Krankenhausmarkt« entfielen. So sieht die Monopolkommission »in der von den Bundesländern geleisteten zentralen Krankenhausplanung (…) ein wichtiges Hemmnis für Innovationen und Wirtschaftlichkeit im Krankenhaussektor«. Statt dessen soll sich diese Planung auf die »Sicherstellung lediglich einer unbedingt erforderlichen Mindestversorgung« konzentrieren und der Rest dem Markt überlassen werden. Zu dieser Orientierung auf eine Zweiklassenmedizin paßt, daß die Monopolkommission auch das »vorherrschende gesetzliche Vollversicherungssystem« kritisiert, da es dazu führe, daß sich die Patienten bei ihren Nachfrageentscheidungen »ausschließlich von qualitativen Kriterien« leiten ließen, während die Kosten ignoriert würden.

Dabei muß die Monopolkommission selbst eingestehen, daß von eigentlichem Wettbewerb im Krankenhauswesen gar keine Rede sein kann bzw. ein solcher Wettbewerb bei festgelegten Preisen auf Kosten der Versorgungsqualität geht. Hinzu kommt, daß die »freie Wahl« zwischen verschiedenen »Dienstleistungsangeboten« für die meisten Kranken gar keine Rolle spielt, da sie sich zur Behandlung einfach in das am nächsten gelegene Krankenhaus begeben. An der Tatsache, daß im privaten Sektor vier große Krankenhauskonzerne den Markt beherrschen, haben die vermeintlichen Wettbewerbshüter übrigens nichts auszusetzen – im Gegenteil: Die Schwelle, ab der Krankenhausfusionen als wettbewerbswidrig eingestuft werden, soll nach dem Vorschlag der Monopolkommission sogar deutlich angehoben werden.

E-Card und gläserner Patient

Doch nicht nur beim »Wettbewerb« handelt es sich im Fall des Krankenhauswesens um eine Chimäre. Gleiches gilt für die vielzitierte »Kostenexplosion« im Gesundheitswesen, mit der drastische Sparmaßnahmen immer wieder begründet werden. So ist der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt zwischen 1995 und 2005 gerade einmal von 10,1 auf 10,7 Prozent gestiegen – der Anteil der Ausgaben für Krankenhäuser war sogar leicht rückläufig. Es ist also keineswegs so, daß zur Finanzierung eines bedarfsorientierten modernen Gesundheitswesens prinzipiell kein Geld da wäre. Es wird nur nach neoliberalen Prinzipien umverteilt, d.h., es wandert aus den Taschen der Steuerzahler und Beschäftigten in die Taschen von profitgierigen Pharmakonzernen, Gesundheitsmanagern, Beraterfirmen und privaten Dienstleistungsunternehmen.

Bestes Beispiel hierfür ist die mit der Gesundheitsreform des Jahres 2003 anvisierte Einführung der Elektronischen Gesundheitskarte, die sicher einige Milliarden Euro verschlingen wird, da alle Krankenhäuser, Arztpraxen und Apotheken mit entsprechenden Lesegeräten und der zugehörigen Software ausgestattet werden müssen. Interesse an der Einführung hat vor allem die Industrie, die seit Jahren auf eine schnelle Einführung der sogenannten e-Card drängt und auf die zahlreichen Vorzüge verweist, die mit ihrer Nutzung verbunden seien: So würden die Kosten für die Rezepterstellung verringert, unnötige Doppeluntersuchungen vermieden und das Risiko falscher Medikation reduziert; ferner könne der Datenaustausch zwischen Ärzten, Krankenkassen, Apotheken und Patienten effizienter abgewickelt werden. Später soll es auch einmal kommerzielle »Mehrwertanwendungen« geben, an denen die Pharmaindustrie ein besonders großes Interesse haben dürfte.

Damit irgendein »Mehrwert« gegenüber dem jetzigen System realisiert werden kann, müssen medizinische Daten künftig zentral auf großen Datenservern abgelegt und gespeichert werden. Doch wer garantiert, daß diese sensiblen Daten nicht einmal in die falschen Hände geraten? Was ist, wenn die Daten gestohlen werden oder die Gesetze irgendwann so aussehen, daß auch Versicherungen, Pharmakonzerne oder interessierte Behörden auf die Daten zugreifen können? Und wäre es nicht sinnvoller, die für die e-Card vorgesehenen Milliarden zur Schaffung von Arbeitsplätzen in der Pflege zu nutzen statt Firmen wie IBM, Siemens oder die Bertelsmann-Tochter Arvato mit Großaufträgen zu subventionieren? Zum Glück werden diese und andere Fragen dank der letzten Datenskandale wieder intensiver diskutiert; so besteht die Hoffnung, daß das teure und gefährliche Prestigeprojekt noch gestoppt werden kann. Auf der Internetseite stoppt-die-e-card.de, die von einem Aktionsbündnis aus Datenschützern sowie Ärzte- und Patientenverbänden betrieben wird, sind jedenfalls schon mehr als 400000 Unterschriften eingegangen.

Alternativen sind möglich!

Was kann man gegen den neoliberalen Umbau im Gesundheits- und Krankenhauswesen tun? Zum einen muß alles darangesetzt werden, um den Trend zur Privatisierung von Krankenhäusern umzukehren, z. B. indem entsprechende Bürgerbegehren und Volksentscheide gegen Privatisierungen unterstützt werden. Wo Kliniken bereits veräußert worden sind – wie etwa im Fall des Landesbetriebs Krankenhäuser Hamburg (LBK) oder des Universitätsklinikums Gießen und Marburg – muß für eine Rekommunalisierung bzw. die Rücküberführung in öffentliches Eigentum gestritten werden.

Mindestens so wichtig ist der Kampf für bessere Löhne und Arbeitsbedingungen, eine Aufstockung des Pflegepersonals sowie die Durchführung dringend benötigter Investitionen in den Krankenhäusern. Auch wenn die durch neoliberale Steuerreformen erzeugte Finanznot mancher Bundesländer nicht bestritten werden kann, ist es doch nicht hinnehmbar, daß die Länder ihrer Verpflichtung zum Erhalt und Ausbau des Gesundheitswesens kaum noch nachkommen. Um die Finanzsituation von Krankenhäusern – ebenso wie die ambulante Versorgung – zu verbessern und ein bedarfsorientiertes, flächendeckendes und auf Prävention angelegtes Gesundheitssystems durchzusetzen, muß schließlich die gesamte Finanzierung (und Organisation) von Gesundheitsdienstleistungen neu geregelt werden.

Der für 2009 geplante Gesundheitsfonds wird die Fehlentwicklungen und Mängel im deutschen Gesundheitswesen mit Sicherheit nicht beseitigen. So sehen die Pläne der Bundesregierung vor, daß die Kassen künftig – sofern sie ihre Kosten mit den Mitteln aus dem Fonds nicht decken können – Zusatzbeiträge erheben können, die allein von den Versicherten und nicht von den Unternehmer bezahlt werden müssen. Als würden den Versicherten nicht schon genug »Zuzahlungen« für Medikamente, Vorsorgeuntersuchungen, Zahnersatz usw. zugemutet! Zentraler Grundsatz linker Gesundheitspolitik ist, daß alle medizinischen Leistungen auch Menschen mit geringem Einkommen zur Verfügung stehen müssen. Aus diesem Grund muß nicht nur die unsoziale Praxisgebühr abgeschafft werden; auch medizinisch notwendige Leistungen wie Lesehilfen oder Zahnersatz müssen wieder vollständig von den Kassen erstattet werden.

Was die Finanzierungsseite betrifft, bleibt kritikwürdig, daß die private Krankenkasse an der Finanzierung des Gesundheitsfonds nicht beteiligt wird – dabei wäre genau dies nötig, um dem Trend zur Zweiklassenmedizin entgegenzuwirken und die Finanzierungsprobleme endlich lösen zu können. Statt künstlich den Wettbewerb zwischen verschiedenen Krankenkassen anzuheizen, müßten private Krankenversicherungen perspektivisch ganz abgeschafft und eine einheitliche und solidarische Bürgerversicherung eingeführt werden, zu deren Finanzierung sowohl die Unternehmen als auch reiche Privatpersonen einen angemessenen Beitrag leisten.

Zwar wird man diese Ziele nicht von heute auf morgen erreichen können. Selbst eine Abwehr von Privatisierungen wird nur möglich sein, wenn es gelingt, breite Allianzen mit Beschäftigten, Gewerkschaften und anderen sozialen Organisationen zu schmieden. Wie das Aktionsbündnis zur Rettung der Krankenhäuser schon unter Beweis gestellt hat, läßt sich durch entschiedene Proteste und gemeinsame Mobilisierung einiges an Zugeständnissen erzwingen. An diese Mobilisierung gilt es nun anzuknüpfen, wobei der Protest gegen das Kaputtsparen der Krankenhäuser um ebenso entschiedene Proteste gegen Privatisierungen und Entsolidarisierungstendenzen im Gesundheitswesen erweitert werden muss.